Formulario de Consentimiento para Participar en el Estudio de Investigación Denominado

Una Evaluación de Necesidades Comunitarias de una Comunidad Urbana de Rhode Island

Investigadora principal
Concetta Archer, M.S.
9 Courtland Street
Providence, Rhode Island 02909
(401) 421–4722

Co-investigadora
3301 College Avenue
Fort Lauderdale, Fl 33314
800–541–6682

Para mayores preguntas/ inquietudes, comun í quese con :
La Junta de Supervisió n de Investigaciones Humanas ( Junta de Revisió n Institucional o IRB-según siglas en inglés )
Universidad dey "Nova Southeastern University"
(954) 262-5369/ Toll Free: 866– 499–0790 IRB@nsu.nova.edu

Informació n en la Sede
"Federal Hill House Association"
9 Courtland Street
Providence, Rhode Island 02909
(401) 421–4722

Descripció n del Estudio: Concetta Archer es estudiante a nivel de doctorado quien realiza una investigación a fines de cumplir con este requisito para optar al título de Doctor en Educación. El objetivo de este estudio de emprender una evaluación basada en las necesidades de la comunidad para la Asociación "Federal Hill House Association."

Si usted da su consentimiento para participar, se le pedirá que llene una encuesta que se encuentra en l í nea en la siguiente dirección electrónica: www.needs2know.com, ó que responda a una encuesta escrita que se encuentra disponible en la Asociación "Federal Hill House Association,"ubicada en 9 Courtland St, Providence, de lunes a viernes de 9AM a 6PM., ó en la panader í a "Seven Stars Bakery," ubicada en 345 Broadway, Providence, de lunes a viernes de 6:30AM a 6PM; sábado y domingo de 7 AM a 4 PM. La Asociación “Federal Hill House Association" utilizará los datos recopilados en esta encuesta para determinar si el organismo cumple con satisfacer las necesidades de los residentes, empleadores y de la comunidad en general. La información recopilada se utilizará para ayudar a conformar los programas futuros identificando las necesidades comunitarias que aún no han sido satisfechas. Se les pide a los residentes que llenen una encuesta que les tomará aproximadamente 30 minutos y a los dueños de negocios se les pide que llenen una encuesta que les tomará aproximadamente 15 minutos.

Riesgos / beneficios a los Participantes: Es posible que exista un riesgo mínimo involucrado por participar en este estudio. No existen beneficios directos por dar su consentimiento para participar en este estudio. Si tiene algunas inquietudes referente a los riesgos / beneficios de participar en este estudio, puede comunicarse con las investigadoras principales: Concetta Archer, al número de teléfono: 401–421–4722 ó con Roz Doctorow y / ó con la Junta de Supervisión de Investigaciones Humanas de la Universidad (la Junta de Revisió n Institucional ó IRB – según siglas en inglés) a los números anteriormente señalados.

Costo y Pagos a los Participantes: No existe costo alguno por participar en este estudio. La participación es carácter completamente voluntario y no habrá pago alguno por este concepto.

Confidencialidad: La información obtenida en este estudio es de carácter estrictamente confidencial salvo que su divulgació n sea exigida por ley. Todos los datos serán resguardados bajo llave en un archivador tipo gabinete. No se utilizará su nombre a los fines de suministro de información para las publicaciones ó para las presentaciones realizadas en conferencias.

Derecho del Participante a Retirarse del Estudio: Usted tiene el derecho de negarse a participar en este estudio y el derecho de retirarse del estudio en cualquier momento sin sufrir ningún tipo de sanción de ninguna í ndole.

He le í do esta carta y comprendo en su totalidad el contenido de este documento y de manera voluntaria doy mi consentimiento para participar en el mismo. Se me han respondido todas mis preguntas relacionadas con esta investigación. Si en el futuro tuviese algunas preguntas referentes a este estudio las mismas serán respondidas por la investigadora arriba señalada ó por algún miembro del personal bajo su cargo.

Comprendo que el llenado de este cuestionario significa que doy mi consentimiento a participar en el estudio.